【财讯】中国医改十五年：所谓“莆田系”民营医院却遍地开花

“退潮后才知道谁裸泳”的排行榜显示了中国经济的“大事”和“大势”！ “十大经济年度人物选拔”高潮！ 【点击投票】pick你心中的商业领袖

中国医疗改革十五年

作者陈晓荣戴老板

作者概要:陈晓荣，网络医务人员，在体制内从事医疗改革工作多年，是资深医疗领域的注意者，远川投资特聘医疗领域的专家。

来源|饭统戴老板

年5月11日上午，四川大学华西医院前院长石应康离开成都国嘉华庭区8楼的房子，来到20楼他的别家。 这所房子平时住着石应康的母亲，现在母亲访问了重庆，房间里是空的。 他靠在书房的窗边，一个人抽了二十多支烟后，踩着烟头，打开窗户跳下来，当场死亡。

华西医院是中国顶尖的公立医院，长期居全国综合医院排行榜前三位。 这家医院创立于1892年，辉煌时与协和并称，80年代一度衰退。 1993年，只有43岁的石应康就任华西医院院长，在随后的20年里，他奇迹般地将华西医院推上了业务收入全国第一、科研实力全国第二的位置。

石应康主导的“华西模式”，是中国医疗行业的独特风景，被国内其他公立医院陆续借鉴，巨无霸三甲医院纷纷开花。 在成都、四川乃至整个西南地区，与下属医院应具有对抗力的省属、部队医院，对其他地区的同行，看起来发育不良，是华西的唯一注释。

只有有非常人，才能完成非常事。 石应康去年卸任时这样总结道。 “我想我还是为中国的医疗卫生事业做出了巨大的贡献。 我把华西从盆地带到了海里。 我给球队带来了光明的未来和奋斗的方向。 如果一百分满分，我给自己打95分。 ”。 只有这种自信和不羁，他可能无法给自己留下回旋空间。

于是在卷入了西南部的一系列振动之后，他选择了以极端的方式离开这个世界。

但是，石应康留下的遗产依然影响着中国医疗行业的上空。 生前，为国务院医疗改革领导小组咨询了专家的他，用华西医院这部作品指出了吵闹争论方向不明的中国医疗改革的方向:制造超级公立医院，通过行政资源确立竞争特征，通过集约管理提高运营效率

这条路在医疗改革的最上层被视为禁忌，虽然没有使用，但得到了无数基层三甲医院的支持，“大、强”的华西模式就像已经蔓延的野火，谁也阻止不了。

上层和下层关于“超级医院”的差异折射了中国医疗领域的两个“平行世界”:在水面上，国务院医疗改革方案的五项改革任务越来越高，平民看病越来越难，成为各级领导的主要民生议题。 在水面下，资源集中、人痛苦的超级医院模式，才是各公立医院院长心中的真爱。

这两个分别奔走，但罕见的世界，呈现给大众的是两个完全不同的图景:在信息联播中，医疗改革成果巨大，全面覆盖了6万多财政投入、全民医疗保险、基础医疗卫生机构……在老百姓眼里，

今天，都是以前的姻缘，这一切到底是怎么炼成的？ 答案搜索沿着时间轴返回2003年。

1 .医疗改革出发

2003年，中国发生了两件大事，直接拉开了长达15年的医疗体制改革的帷幕。

第一个是sars。 这种袭击中国全境的病毒，使江南北所有人都处于危险之中，但举国上下的公共卫生体制长期无法确定疾病的原因，限制疾病的传播，结果香港大学的研究小组率先病毒检测分离成功。 疾病的控制也多亏了“上帝的保佑”，一到夏天气温上升，病毒的活性下降，最终停止了蔓延。

这个“黑天鹅”给迅速发展的中国按了三个多月的“暂停键”，让在野的中国人突然发现，医疗卫生投入的多年借款是整个社会迅速发展的致命缺点。 然后，增加了医疗投资，成为举国共识。 在新政府的主导下，政府的卫生支出从2003年开始急剧上升。

第二件事发生在江苏宿迁，看起来不重要，但影响很深。 2003年前后，在“深化市场经济改革”的旗帜下，各行业高举市场经济旗帜，深化自由主义改革，最大胆想做的江苏省宿迁市，在市委书记的仇和主导下，从三级市医院到基层乡镇卫生院，所有的拍卖处分，

地方这么大，中央坐不住人。 2003年，由国家发改委和卫生部主导的前瞻研究悄然开始，为下一个十年的中国医疗体制探索前路做好了准备。

课题组于2005年发表了中期成果，痛斥宿迁的“售罄”政策，宣布了商品化和市场化方向的中国医疗改革“不会成功”。 由主管部委主导实施的这项研究报告，无情地批评自身改革的失败极为罕见，一时舆论哗然。 医疗改革从原来的冷门小众那里研究出来，很快就成为了受欢迎的显学。

舆论关心使承担“顶级设计”责任的国家发改委感到压力，2007年“十七大”前应该提出的医疗改革方案，出乎意料地多建议复杂，是前所未有的国内知名大学、智囊团、海外咨询企业的市场

这种“百家争鸣”式的谏言采集，使医疗改革行业出现了许多专家，他们经常代表不同的优点，提出各种方案和建议，令人目眩。 但是，追溯到医疗改革的本源，这些复杂的派系可以大致分为两派:补充方还是补充需要方。

如上所述，2003年sars事件后，中央和地方向医疗财政投入水闸般的水库，瞬间释放了无数资源。 如果增加投资成为共识，那么如何花钱是个大问题。 财政资金支付给谁？ 谁主导分配？ 用什么规则分配？ 不是毫无痛痒的政治空谈，而是真金白银的好。

围绕即将到来的天量投入，争论的核心是新的投入，应该直接进入公立医院，还是通过增加医疗保险的投入补助金给予老百姓？ 前者的补助金是供给方(医院)，也简称补给方，也称为“政府主导派”，后者的补助金是申诉方(患者)，只是“补给方”，也称为“市场主导派”。

在这两方面的主导下，中国的医疗改革从一开始就陷入了明代嘉靖年间的“大礼议”般的朝野争论。

2 .朝野礼仪

不管是补充供应商还是补充消费者，背后都有强大的势力支持，掌握医疗改革重要话语权的中央部委，早就选择了边队，各搓手。

首先是国家发改委:作为医疗改革方案的操纵者，改革委员会主张尽快进行改革，尽快倒带，使越来越多的资源(主要是财政投入和人员编制)向医疗改革倾斜，增加越来越多的设施设备“补充”

其次是卫生部(后来改组为国家卫生计划委员会):作为公立医院的代言人，坚定要求“补给地”，推进英国国民健康体制( nhs )的公立医院全额支持方法，以力量主财政包括公立医院的全部支出，完全行政化公立医院。 这是坚定的“补给者”。

接下来是财政部和人社部:财政部作为改革的支付者，坚定支持“补充供应商”的预算无底警戒，花钱相对可控的“补充需求者”方案。 人社部作为“替补一方”案的接受者，希望通过这次改革形成“国民医疗保险”，形成对公立医院的绝对话语权，坚定支持“替补一方”案。

最后登场的是物价部门。 在中央，物价管理由国家发改委司局主管。 在地方一级，物价部门是独立的部门。 卫生支出只不过是政府、患者、医疗保险三者购买，但定价权与后两者购买多少有关，所以地位非常重要。

物价部门非常忌讳提高医疗服务的定价，导致直接的政治压力和民生酷刑，因此很多地区的医疗定价常年维持在低水平，没有调整。 面对医院的压力，期待财政投入的增加，转移压力，降低价格。 本质上，更多的是同情“补给方”。

在医疗改革方案的讨论和制定过程中，这些寺院部委，通过各自支持的学者研究机构，进行“代理人战争”，歪嘴，你来我这里，很热闹。

但是和明代的“大礼议”一样，如果脱离具体的实践环境，议题本身就不是对错。 我们用一个简单的例子，如果街上穷人整天挨饿，政府可以感到投资不足，做预算，让这些穷人每天吃三个馒头。 现在有两种方法

方法a :政府出钱确立救济点，雇人做馒头，原料、人工、管理由政府购买，做馒头以免费或象征的价格分配给穷人。 这是给供应商的补助金。

方法b :给穷人发食品兑换券，每天换三个馒头，让穷人自己去市场用券换馒头，商家拿着兑换券让政府兑换现金。 这是给账单目的地的补助金。

表面上，方法a和方法b可以处理穷人不能吃馒头的问题，但实际上无论是“补给地”还是“补给地”，都需要一定的前提或必要条件。

补给地的前提是，在确保高度的行政效率、自我限制、向公立医院投入钱后，巨大的医疗官僚系统能够持续输出廉价、高质量的医疗服务。 简单地类比，是政府出钱做的馒头店，必须充分供应，质量也要便宜。 这样多年的实践告诉我们，这个故事听起来很简单，但做起来不太容易。

需求方的想法来自“市场故障”理论，其本质是创造新的内部市场，使竞争再次有效，但导致市场故障的新闻特征方(医生和医院)不再具有特征，否则市场依然会以其他方法继续故障 简单类推，尽管给老百姓送了馒头的钱，但是馒头店欺负客人的话，穷人还是吃不到便宜的馒头。

最后，这场医疗改革的“大礼议”结果也与明朝的大礼议相似，论者云云经常脱离具体实践空谈理论，虽然自己长短，但无视自己的弱点。 时间流逝，十七大后新班子到了，高层为了看医疗改革提高民生的切入点，不再等待。 终于，在2009年两会之前，进行了医疗改革方案的审定。

历史认为，在我们这样的大统一国家，没有顶级人物的照片，如果巨大的行政系统自愿产生结果，往往是部门相互干扰的结果。 通读2009年的医疗改革方案，可以看出文件中最确定的地方是花钱，是投资，但投入的路径不确定，制约性的重要细节更不足。

2009年医疗改革方案公布后，在国务院信息办公室召开的新闻发布会上，时任财政部副部长表示，近3年预计的8500亿元新投资中，三分之二是“补充需求者”，三分之一是“补充供应商”。 但这显然是财政部的好愿望，具体的投入结构需要通过每年预算程序最终查明。

也就是说，在方案制定阶段，“补给方”和“补给方”在速战速决中不分胜负，真正的投入方向，在每个项目上争夺，双方从那里转移到了锯战。

3 .混沌开始

第一场重要的争夺战在2009年底响起。

这场遭遇战的核心是基础医疗卫生机构的投入路径。 与以前的文案之争不同，此时天量的预算已经在弦上，如果投入途径明确，将陆续注入干涸的乡镇卫生院、社区卫生服务机构的账户。 这是巨大的财富，也是无数人渴望的对象。

于是奇观出现: 2009年前后，全国各地长期无人问津的乡镇卫生院，突然开始大规模增加人员，原空余编制被各路关系的亲属掩埋。 之后，还是春江的水温暖鸭子的先知，寺院有庙堂的争论，基层有基层的智慧，无论“补给方”还是“补给方”，这些人都一定能受益。

《奇谈怪论》中的广告词是“你是否喜欢，我躺下来赢”。

2009年医疗改革的总体逻辑顺序如下:上市县级三级和二级医疗机构利益关系错综复杂，牵引面过大，难以改变。 乡村医生的数量巨大，编制问题一直没有执行，历史欠债太多，修改也很困难。 中乡镇町内一级医疗机构，自然成为改革的起点。

“摸石头过河”的操作指南从看起来比较简单的改革开始。

“补给方”和“补给方”都知道。 这是一场重要的前哨战，谁主导了基础医疗卫生机构的投入模式，在未来的主战场市县大型综合公立医院中占有主动权。 两派争论的焦点是，2009年医疗改革案的1句23字组成的话，“在基础医疗卫生机构中摸索收支两条线等的管理方法”。

所谓的“收支两条线”，其实是变形的全额财政保障，如果可以的话，是完全的“补给方”的方案。

据说那一年，“替补一方”的部门为删除这句话做出了巨大的努力。 争论一直持续到文件出来的最后。 最后的结果是，“候补方”是有限的让步，同意不删除这句话，但在“收支二线”前加上“探索”一词，加上“等等”一词，减弱了政策的指向。

由这23个字组成，每个字的背后都有惊险的对决。

中国式红头文件的哲学，是深奥的学问。 这其实是中央帝国以前的传入:政策面向争论不定时，复印件上写的模糊，是为地方“探索”留下的。 但是，这样的结果往往是中央等待地方的“先行试验”，地方等待中央的“顶层设计”，双方陷入了全天候的循环。

这时，“安徽模式”产生了，双方失去了平衡，把沉重的筹码压在了“补给方”的天平上。

安徽的医疗改革模式简单地说，就是用“头数核算”这种极其简单的方法计算应该投入的资金，然后将资金直接批准转入乡镇卫生院，实施事实上的“收支两条线”，“保证工资”(提高到事业单位的平均水平)

更简单地说，政府试图花钱“抚养”乡镇街道一级的医疗机构，让老百姓在基层医院处理大部分医疗问题。

安徽省是中部贫困省，近40年来“模式”不断不足，皖省官场文化创新、随意总结，派了很多干部。 这次展示的魄力和财力，向海员发送了上帝的辅助攻击，暂时“安徽模式”成为情报联合广播的常客，国务院也在安徽多次召开医疗改革现场会，在全国宣传“安徽的基础综合医疗改革经验”。

于是东部省份没有等待的理由了，西部省份依赖中央输血，只需复制粘贴，仅一年左右“安徽模式”就席卷了全国。 在“补给方”首战全胜，数千亿财政投入陆续注入乡镇卫生院，共和国历史上首次实现了对基础医疗卫生机构的“包养”。

初战胜利，“补给方”的倡导者们，发出檄文兴奋，在这个角色中立功的官员们也相继晋升，但这个简单的运动式改革的结果，必须在两年后充分出现。

4 .用户反击

年前后，“补充供应商”在地方一边唱歌一边突飞猛进，支持“补充需求者”的强大部门也没空，他们制定了一系列反击方案，在中央级别迅速排队。

首先，全民医疗保险迅速实现。 医疗保险是“补充需求一方”方案的重要接受者，2009年职工、居民、农民三家医疗保险网还有很多漏洞，很多人游离在医疗保险保障之外。 从2009年开始，医疗保险投资迅速增加，成为医疗改革投资增长的第一引擎，推进三种医疗保险实现“要投保”，相当一部分人加入了重复保险。

其次，开放社会资本进行医疗。 引进社会资本的“鲶鱼”在推进市场化改革方面经常是令人不快的做法。 年《医疗机构关于进一步鼓励和吸引社会资本的意见》一文中，也出现了“优先社会资本”的文案。 但是，总体来说，社会资本带来的医疗效果不理想，一方面是公立医院的干扰肘，另一方面医疗混乱很多。

这时，“补需求方”的对方也送了大礼。 “补给方”主导的安徽模式，多年没运转，就已经到了难以持续的地方。

政策希望生产“降低药价”和“保护工资”，但降低药价依赖于药品购买权的高度集中，从原来的乡镇自行购买集中于全省的集中招标，基于大家都知道的道理，药品的中标价格仍然 “工资保证”使基础医务人员回到了大锅饭时代，积极性不足大幅度减少了基础业务量。

例如，安徽省肥西县卫生局每年的业务总结显示，当时全县基础医疗卫生机构的住院人数减少了57%，逃走的患者大多去了民营医院和合肥市的大医院。 流感流行时，懒惰的社区医生们甚至开始拒绝诊断感冒，更新了公众对基础医疗卫生机构信任的下限。

由财政赡养的基层医疗机构没有起到原来的作用，平民用脚投票，流入大城市的公立医院，使大型三甲医院客满。

但是，任何决定一旦成为体制的标签，就意味着得到体制的保护，从一个胜利走向另一个“胜利”。 安徽省的模式于年在安徽省悄然停止，“收支两条线”也最终被安徽省政府于年废除。 但是，至少在年的舆论中，安徽依然是全国医疗改革的圣地，继续受到其他省市的膜拜和模仿。

另一方面，“替补一方”其实也没有取得预期的效果。 “加入全民保险”是最有效的，在三年的医疗改革成绩单中是最亮的。 医疗保险也由此成长为医疗市场极强的监督管理部门，各级医疗保险对公立医院实施了简单粗暴的预算约束(部分地区医疗保险资金支付率不足60% )。

真的有技术含量，提高门诊清算、护理保险、异地清算、单一病种支付、分床支付等医疗效率的政策进展缓慢，尽管这已经是各国医疗保险的通行规则，但仍写在党和政府的业务报告中 关于“社会经营医生”和“经营分离”，以自我革命的逻辑为基础，以体制的惰性巧妙地结束。

“十二五”期间，医疗改革按照过去三年形成的惯性继续，县级公立医院改革和城市公立医院改革逐步展开，核心复印件依然是“增加投入”、“降低药价”、“保障工资”三项，结果大众“获得感”(新

消费者大幅度增加的医疗保险、基本的公共卫生等投入也没有效果。 作为世界上唯一的“特色”，中国走上了供求互补的道路。 根据“补给方”和“补给方”的关注行业，双方的投入大幅度增加，经常打着旗号的是两个巨大的水流流入池塘，又冷又热，最后的结果似乎互相抵消。

“补给方”暗地里说陈仓，“补给方”夹着鞋发痒，犹豫不决，~5年过去了。

5 .超级医院

寺院的决定左右互相博得好评，但江湖上另一首高歌猛进的气象:一方面大型公立医院大跃进抢地盘，另一方面莆田系医院野蛮成长。

石应康领导华西医院，为全国公立医院建立迁移模板，在各公立医院院长心中，有“华西梦”。 其基本逻辑是:公立医院充裕的现金流，优先激励医务人员，升级医疗设施，患者获得越来越多的收入，迅速发展，最终成为巨大的。

当时“工业学大庆，农业学大寨”，现在“医院学华西”。

因此，石应康在华西医院卸任时，在另一个体口大省河南，一家大型公立医院追随华西走上了狂暴的道路。 其出发点是阎全过程这位副院长的到任，他主导了华西医院的完美文案版本。 有陂全程的医院被称为郑州大学附属第一医院。

郑大一附属院的迅速发展史，几乎是华西迅速发展史的复刻，简单来说，就是利用人口大省的病源特点，引进专家维持当地患者，然后提高当地团队的医疗技术水平，最后吸引外来患者就诊，大规模

超级医院崛起的秘诀无非是以下三点。

一是给医务人员以很高的激励。 华西在90年代对医务人员实行了内部股份制，郑大一附属院给出了全国最高的医疗报酬，特别优待了护士。 对于高端医学人才，出现了千金求将，一次招聘1000万顶尖人才的信息。

二是在医疗设施设备上大量投资。 华西的医疗设备水平在90年后开始领先全国，郑大一附属院不到6年，一下子配备了高端影像复合手术室、手术机器人等顶级设备，投入新院区将病床数量扩大了近50%，使医院的硬件水平为全国感到骄傲

三是以足够的病源推进医学研究。 现代医学依赖于大量病例的统计研究，如果有巨大的诊疗量，就意味着有足够的样本和发现疑难病例的机会增加，这些是优质医学研究的富矿。 这进一步吸引了医学人才纷至沓来。

郑大一附属院不到十年，走完了华西二十多年的路程。 从省内还差一点的二流医院，跃进到百亿、床位数万张以上的“世界最大医院”，超过了曾经偶像华西医院的30%以上。 在医疗水平上，郑大一附属院已经进入全国30强医院，顺利实现了“做大后变强”的完美路径。

但是，有江湖就有哥哥，有哥哥就有比赛。 郑大一附院奇迹陂全程卸任后不久，北大国际医院、上海国际医学中心、西安国际医学中心等项目陆续着手，投资达数十亿。 在大路上，新的超公立医院不断更新人们的想象。

寺院中的“补给方”和“补给方”激辩余地，突然在各地级市出现了“小华西”:医疗资源进一步中心化，超公立医院从感冒到禁烟咨询，周边中小医院门可罗雀，基础医院进一步空心化，患者堵车到达超医院，

10年前，如果收入超过10亿，可以说是超大型医院，但现在的年收入不到50亿人，院长参加全国论坛不怎么登上主席台。

这是“补给者”和“补给者”没有预料到的。 中国多而杂的是，寺院的人有自己的算盘，江湖的人也有自己的算盘，政府有算盘，医院有算盘，患者有算盘，制药公司有算盘，四个人都打麻将

6 .民间贫困局

年前后，点燃了“补充需求方”“补充供给方”的后院，提出了前所未有的对社会资本友好的文件(《关于进一步鼓励和吸引社会资本的医疗机构的意见》)。 并且，4年后又发表了“促进健康服务业迅速发展”的文件，鼓励社会资本参与医疗服务，产业政策高度上升。

但是，寺院中寄予厚望的良性市场参加主体已经太晚了，而名为“莆田系”的民间医院到处都在开花。

1998年，假专家“王海”对恶毒的性病游医展开了调查，揭示了令人震惊的事实:数千家皮肤病“科承包”的东家，都来自福建深山小镇:莆田市东庄镇。 而且山顶的实际统治者可以追溯到屈指可数的几个家族，据说这几个家族集团的创始人还是做同样的游医。

田系的操纵者们几乎没有受过高等教育，从医学的角度来说是门外汉，但他们非常擅长利用市场营销，每次媒体升级都不缺席，从原始的电线杆广告到电视广告，再到各大搜索引擎，莆田系是托 高企业的获得价格肯定意味着每个住院患者都必须严重提高单价。

无论医疗改革的城头旗如何改变，莆田系都像往常一样实践着丰富的生意经，野蛮地像野火燎原一样扩张。 被广泛引用的报道是莆田(中国)健康产业总会的成立大会，大会发言人主张全国范围内“莆田籍”医院占民间医院总数的80%，提供了数百万人的就业机会。

但每隔几年，总是玩得太多的莆系医院引起灾难，全国杀死莆系医院，把莆系医院藏得更深。 继“老军医”和“科承包”模式后逐渐被玩剩下，魏则西这个年轻大学生的死亡和“百度宣传”模式被暴露，莆系资本也进入了新的“潜行周期”。

新暴露的是参与基因事件的深圳和美妇儿科医院，隶属于“莆田系”四个家族之一的林氏家族。

当然，莆系不代表所有民营医院，民营医院也有武汉亚心、北京和平家、厦门长庚这样优秀的代表，但他们的迅速发展总是受制于“管理一体化”的体制。

在这种体制下，公立医院以事业编制、科研课题、学术地位和行政资源等多重体制，结合了最核心的医疗资产——优秀的专家资源。 迅速发展民营医院学科找不到灵魂人物，长期处于边缘化状态，无法达到政策设计师给予的重望。 很多公立医院的医生即使待遇提高也不会想到民营医院。

另一方面，真正优秀的供给很少，另一方面，大量的劣质供给横行是民间医疗机构的困境，也是中国医疗供给方整体的困境。

7 .结束

2009年医疗改革政策出台近10年来，“补充供应商”和“补充需求者”的大礼议催促了从中央到地方汗牛充栋的各种政策文件，但无法阻止体制内医疗资源的进一步集中，体制外莆系医院野蛮成长，基础医院持续不断。

投入6兆以上的政府资金后，“补充供应商”和“补充需求者”终于达成了一个协议:医疗改革不是光砸钱就能完成的。

于是，“补给方”和“补给需求方”中的两个“补”字变得不重要了。 重要的是从需求方面来说，患者应该去哪里。 从供给方面来说，医生应该在哪里工作？ 前者的问题引起了“分级诊疗”的制度推进。 后者的问题引起了“多点执业”政策的执行。

这两个关键词分别成为近年来医疗改革的最高频词汇。

主张，“分级诊疗”政策将继续“补充者”的主张，第一，通过行政手段使患者有序就诊，抑制大小公立医院痛苦的不均匀倾向。 “多点执业”政策更接近市场化的“补充需求者”，希望通过医生的人力资源流动，打破小型医院和民营医院快速发展的瓶颈。

天堂里的石应康看到这一幕，可能会莞尔一笑。 他去世前的最后几年，引进了风险资本制作了网络医疗产品。 主要是做很多工作，实现分级诊疗。 老人当时是开始反省和纠正华西模式，还是重新认识到市场力量的重要性，现在还不清楚。

唯一明显的是，“补给方”和“补给方”的锯战，未来还在继续。 对普通人来说，谁输谁赢并不重要。 我们只是希望什么样不必要的电锯和曲线，会变少。

参考资料:

[1]. 8500亿元的医疗改革投入悬念，21世纪的经济报道

[2] .北京医疗改革将财政投入的重点从疗养院转变为辅助医疗保险、新华社

[3] .医药卫生体制改革最近的要点实施方案( 2009—年)

[4] .关于县级公立医院综合改革试验意见国务院办公厅

[5] .关于城市公立医院综合改革考试的指导意见国务院办公厅

[6] .新医改样本安徽模式的困境，财新《新世纪》

全天候滚动播放最新的财经信息和视频，越来越多的粉丝福利扫描二维码备受关注( finance )。